建構結構化心臟病複診: 實用指南

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建構結構化心臟病複診: 實用指南

預計閱讀時間：4分42秒

當犬貓確診心臟病並開始藥物治療後，系統化的複診評估對判斷療效、疾病進展及調整治療方案至關重要。本文提供基於ACVIM分期和現行心臟病學標準的循證實踐方案。

複診時間安排
複診頻率取決於疾病嚴重程度、用藥變更及患寵穩定性：

犬類

B2期（無症狀MMVD/DCM，開始使用pimobendan匹莫苯丹）：
- 首次複診：用藥後4-8週，評估臨床耐受性及飼主執行度
- 穩定後：每1-3個月複查，逐步延長至每6個月（若症狀變化需提前）
C/D期（充血性心衰竭CHF，使用diuretics利尿劑）：
- 出院或調整劑量後3-7天首次複診
- 2-4週後確認病情穩定
- 穩定期：每1-2個月複查（若出現呼吸急促、咳嗽、昏厥或食慾變化需提前）

貓類

肥厚型心肌病HCM（無症狀期）：
- 輕度：每3-6個月複查
- 若出現心臟重塑、NT-proBNP升高或高血壓則增加頻率
充血性心衰竭CHF（新確診）：
- 開始治療後3-7天複診，之後每2-4週複查直至穩定

複診核心評估項目

1. 臨床病史與居家監測

飼主記錄：
- 睡眠呼吸頻率SRR—警戒值：＞25-30次/分（持續升高提示CHF復發）
- 咳嗽（犬）、運動耐受性、昏厥、食慾、口渴/尿量、體重趨勢
- 貓：應激表現、張口呼吸、突發疼痛性癱瘓（警惕動脈血栓ATE）
- 用藥依從性：確認給藥劑量與時間（如pimobendan匹莫苯丹需每日兩次BID）

2. 體格檢查

心臟評估：
- 心雜音強度/位置變化（可能提示病情進展）
- 奔馬律gallop sounds（S3/S4提示CHF惡化）
- 心律不整（脈搏不齊、昏厥風險）
呼吸系統：濕囉音crackles、胸腔積液pleural effusion（貓）、呼吸費力
灌注狀態：脈搏品質、黏膜顏色、頸靜脈怒張jugular distension
水份/體重：突然減重/增重可能反映體液失衡
血壓：治療高血壓（貓收縮壓≥160 mmHg）

3. 針對性診斷檢查

胸部X光
- 適用情況：
  - 疑似CHF復發或新發/加重的呼吸道症狀
  - MMVD伴CHF：調整diuretics利尿劑的主要依據，出現失代償、劑量調整後7-14天、SRR升高或咳嗽/呼吸困難/體重食慾變化時複查
  - 擴張性心臟病 DCM/ 其他 CHF：配合臨床指標使用；頻率取決於跡象和治療變化
- 關鍵指標：
  - 肺水腫pulmonary edema（未消退需調整利尿劑）
  - 心臟增大cardiomegaly（VHS/VLAS評估進展）
  - 胸腔積液（貓可能需穿刺thoracocentesis）

心臟超音波Echocardiography
- 所有病例確診時需基線檢查
- 無症狀期（B1/B2期MMVD/DCM風險；貓HCM）：每6-12個月複查，若出現重塑、血壓/心律不整/生物標誌物變化則提前
- MMVD伴CHF：非例行檢查，僅當出現臨床變化、療效不佳、疑似腱索斷裂chordal rupture、肺動脈高壓 pulmonary hypertension、新發/惡化心律不整或擔心心臟收縮功能障礙時，才進行聚焦心臟超音波 (也適用於麻醉前/後期治療決策）
- DCM 伴有 CHF（狗）：約每 3-6 個月或當臨床狀況改變時重複測試。
- 貓 HCM/HOCM ± CHF：約每 3-6 個月或當臨床狀況改變時重複一次，以監測 LA 大小、LVOT 梯度/SAM 和血栓thrombus/ 自發性聲波對比 Spontaneous echocardiographic contrast (SEC) – ”smoke”；引導β-受體阻斷劑 beta-blockers/抗血栓形成劑 antithrombotics
心電圖ECG與心律不整監測
- CardioBird AI-ECG and Holter
  - 快速心律分析以調整劑量 (例如，心房顫動 Atrial Fibrillation 時使用diltiazem地爾硫卓)
  - 疑似心律不整 (例如，脈搏不齊）
  - 昏厥，高頻室性早搏負擔 high VPC burden 或心房顫動 Atrial Fibrillation
實驗室檢查
- 腎功能+電解質：
  - 開始/調整diuretics利尿劑、ACEI或spironolactone螺內酯後3-7天複查
  - 氮質血症azotemia：首先確定原因。如果是腎前性 (利尿過多/脫水)，減少利尿劑並補水；否則治療病因並重新評估 RAAS/利尿劑的劑量；24-72 小時後重做實驗室檢查。
  - 低血鉀hypokalemia：補充鉀劑或加用螺內酯 spironolactone
- NT-proBNP：
  - 水平上升表示心臟受壓；下降趨勢表示受到控制。
  - 適用於鑑別診斷（如心源性vs呼吸道性咳嗽）
  - 甲狀腺功能（＞7歲貓）：檢測T4

治療方案調整依據

1. 利尿劑Diuretics（furosemide呋塞米/torsemide托拉塞米）

如果出現下列情況，則增加劑量/頻率
- SRR＞30次/分、水腫復發或X光中顯示惡化
CHF控制後不應常規減量，維持有效劑量防復發。僅當脫水（嘔吐/腹瀉/厭食）或基礎病根治（如PDA手術）後減量
難治性 CHF：考慮使用托拉塞米torsemide；如果加入氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide，請格外謹慎，並密切監測電解質/腎臟數值。

2. 匹莫苯丹Pimobendan

犬（MMVD/DCM）：除非有禁忌症，否則無限期繼續使用。
貓（CHF）：LVOTO患者慎用，監測灌注改善

3. RAAS抑制劑 (ACEi/Spironolactone)

ACE抑制劑（如enalapril依那普利）：
- 血流動力學穩定後啟用，監測氮質血症 azotemia/高血鉀 hyperkalemia.
螺內酯Spironolactone：
- CHF時加用，具抗纖維化 antifibrotic /保鉀 K⁺-sparing 作用

4. 心律不整管理

心房顫動 Atrial Fibrillation：Diltiazem地爾硫䓬±digoxin地高辛（犬），透過心電圖滴定，並監測血清地高辛含量。
室性心律不整 Ventricular arrhythmias：sotalol索他洛爾/mexiletine美西律 (如果負擔高或出現暈厥)。

5. 貓特殊管理

HCM伴LVOTO：穩定期可用β阻滯劑 Beta-blockers（如atenolol阿替洛爾）
血栓風險：左房增大 / 自發性聲波對比 Spontaneous echocardiographic contrast (SEC) – ”smoke” 時使用clopidogrel氯吡格雷
胸腔積液：指導飼主識別呼吸急促tachypnea/呼吸困難dyspnea，準備穿刺方案 thoracocentesis

病情控制與惡化標誌
✅ 控制良好：